（2016年5月3日庆阳市人民政府三届第66次常务会议审议通过，庆阳人民政府2016年第4号令发布）

第一章 总 则

　　第一条 为了减轻农民医疗负担，提高农民抵御重大疾病风险能力，使农民病有所医，依据《甘肃省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》，制定本办法。

　　第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度。

　　第三条 户籍在本市的农民，以户为单位参加新农合。

　　第四条 新农合基金以县区为单位进行筹集、管理和使用。

　　第五条 市卫生计生委员会负责全市新农合工作，各县区卫生计生局负责本县区新农合工作。

　　市、县（区）新农合管理机构负责办理具体业务。

　　市、县（区）财政、民政、审计、发改、监察等部门按照职能分工，负责新农合相关工作。

第二章 基金统筹

　　第六条 新农合基金收入包括农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。

　　第七条 新农合基金筹集标准和分担比例由市人民政府公布，并根据政府财力状况相应调整。

　　第八条 农民申请参加新型农村合作医疗（以下简称参合），凭户口簿向所在乡镇政府登记缴费，乡镇政府向参合农民出具由省财政厅统一监制的专用凭证。

　　参合农民个人缴费由各乡镇按周汇总上解到县区新农合基金专户。

　　第九条 农民参合资金应当于每年12月底前缴纳完毕，次年享受新农合医疗费用补偿。

　　第十条 特困供养人员、农村低保一类保障对象的个人缴费部分给予全额资助，农村低保对象中其他类别保障对象的个人缴费部分给予定额资助，资助参合费用由县区民政部门代缴；两女结扎户、独生子女领证户参合费，由县区卫生计生部门从计划生育社会抚养费中全额代缴。

　　第十一条 鼓励家庭对即将出生的胎儿提前缴纳参合费用。

　　当年出生的新生儿未缴纳个人参合费用的，可以享受参合母亲同等新农合补偿政策，与母亲合并计算一个封顶线。

　　第十二条 政府财政补助资金应当在每年12月底前拨付到各县（区）新农合基金专户，按照实际参合人数决算。

第三章 基金使用范围

　　第十三条 新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险统筹基金和风险基金：

　　（一）住院统筹基金用于参合农民普通住院、单病种付费、重大疾病等补偿；

　　（二）门诊统筹基金用于参合农民门诊特殊病以及普通门诊费用补偿；

　　（三）大病保险统筹基金用于为参合农民缴纳大病保险保费；

　　（四）风险基金用于防范新农合运行中基金支出风险，从筹集基金中提取，由市财政新农合专户集中管理，风险基金规模应当保持在各县区年度基金总额的10%。

　　各县区可以申请使用风险基金，使用后应在次年补齐。

　　第十四条 农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治、新生儿26种遗传代谢病筛查、农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查等公共卫生项目，应当先执行专项补偿，剩余部分的医疗费用再按照新农合规定给予补偿，合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。

　　免费治疗项目，不得纳入新农合基金补偿范围。

　　第十五条 新农合基金补偿项目包括治疗费、化验费、影像诊断费、治疗必需的药品费、手术费等，不得用于自购药品费、伙食费、取暖费以及其他与治疗无关的费用。

　　第十六条 有下列情形之一的，新农合基金不予补偿：

　　（一）自杀、自残的（精神病除外）；

　　（二）斗殴、酗酒、吸毒等违法行为所致伤病的；

　　（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

　　（四）工伤明确由他方负责的；

　　（五）有关规定不予补偿的其他情形。

第四章 补偿标准和模式

　　第十七条 新农合补偿实行住院统筹、门诊统筹和大病保险的补偿模式。

　　第十八条 参合农民住院费用按照下列标准补偿：

　　（一）在乡镇定点医疗机构住院的，起付线为150元，封顶线为15000元，按照医疗费用的85%予以补偿；

　　（二）在县区定点医疗机构住院的，起付线为400元，封顶线为30000元，按照医疗费用的80%予以补偿；

　　（三）在市级定点医疗机构住院的，起付线为1000元，封顶线为50000元，按照医疗费用的70%予以补偿；

　　（四）在省级定点医疗机构住院的，起付线为3000元，封顶线为60000元，按照医疗费用的55%予以补偿。

　　参合农民年度累计补偿金额不超过10万元。

　　第十九条 特困供养人员，农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等六类人员，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

　　贫困人口和农村妇女宫颈癌、乳腺癌患者的新农合住院费用报销比例提高5%，大病保险起付线由5000元降至3000元。

　　第二十条 《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》规定的50种重大疾病，实行单病种限额费用管理，按医疗费用的70%补偿，不计入参合患者当年新农合住院封顶线。

　　克山病按照前款标准进行补偿。

　　第二十一条 普通门诊应当在县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室就诊，参合农民每年度普通门诊人均补偿额为100元，补偿额度以户封顶，年度不结转。

　　普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡（社区）、村定点医疗机构分别为60%、70%、70%，当日门诊补偿封顶额分别为50元、40元、30元，实行现场补偿。

　　第二十二条 参合农民特殊病的大额门诊费用按照下列标准补偿：

　　（一）尿毒症透析治疗（终末期肾病）实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为60000元；

　　（二）再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗等疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为20000元；

　　（三）18周岁及以下儿童苯丙酮尿症实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为14000元；

　　（四）高血压（Ⅱ级及以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病、强制性脊柱炎、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症、银屑病等慢性疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为3000元；

　　（五）大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、克山病、包虫病等地方病的大额门诊费用，在享受国家项目补助后，按照剩余费用的70%进行补偿，补偿封顶线为2000元。

　　参合农民门诊特殊病由二级以上定点医疗机构确诊后进行补偿。

　　第二十三条 参合农民在定点医疗机构使用基本药物的费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

　　第二十四条 参合农民在县级及以上中医医院和综合医院中医科使用中医药服务费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高20%，起付线降低30%。

　　县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材和针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术所发生的费用，新农合全额补偿。

　　第二十五条 参合农民医疗费用报销按照新农合补偿、大病保险报销、民政医疗救助、其它救助的次序进行。

　　参合农民住院费用按照规定补偿后，剩余费用超过大病保险起付线的，可以享受大病保险补助；补助后仍有较大剩余费用的可以向民政部门申请医疗救助,总补偿金额不得超过封顶线和患者实际医疗费用。

　　第二十六条 新农合分级诊疗病种实行单病种费用管理。

　　第二十七条 各县区统筹基金累计结余达到25%以上的，可以对住院费用补偿后剩余费用较大的参合农民进行二次补偿。

第五章 就医和结算

　　第二十八条 参合农民在省定医疗机构因新农合重大疾病就医或者在本市定点医疗机构就医发生的医疗费用，持“新农合一卡通”、身份证、户口簿和当年缴费发票等，在医疗机构报销窗口缴纳自付费用部分，补偿部分由医疗机构垫付。

　　第二十九条 参合农民外出务工期间应当在当地选择公立医疗机构就医，住院治疗的应在住院之日起5日内告知参合县区新农合管理机构，医疗费用应当在参合所在地乡镇卫生院审核报销。

　　参合农民由于其他原因外出期间患病住院的，按照前款规定执行。

　　第三十条 参合农民当年发生的医疗费用，应当在12月25日前审核报销；12月25日后发生的医疗费用，纳入次年报销。

　　第三十一条 参合农民报销住院费用，应当提供出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表 、“新农合一卡通”、身份证、户口簿和当年缴费发票等。

　　报销普通门诊费用应当提供“新农合一卡通”、身份证和当年缴费发票。

　　报销特殊病门诊费用应当提供“新农合一卡通”、户口簿、身份证、当年缴费发票、公立医疗机构发票、门诊特殊病证。

　　第三十二条 参合农民户口迁出参合县区的，当年住院医疗费用由原参合县区予以补偿。

　　第三十三条 各县区新农合管理机构受理定点医疗机构送审的结算材料后，应当在5个工作日内审核完毕，县区财政部门在7个工作日内拨付定点医疗机构垫付的补偿费用。

第六章 定点医疗机构

　　第三十四条 新农合定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选择，市级新农合定点医疗机构由市卫生计生委员会确定。

　　县（区）、乡（镇）、村级新农合定点医疗机构由县区新农合管理机构确定，并报市卫生计生委员会备案。

　　定点医疗机构由确定机关挂牌。

　　第三十五条 定点医疗机构应当设立专门科室，配备专职人员，负责参合农民门诊、住院费用审核结算，统计上报有关信息。

　　第三十六条 定点医疗机构对参合农民门诊和住院费用补偿实行现场审核垫付直报制度，并按月报送县区新农合管理机构复核。

　　第三十七条 定点医疗机构应当严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录》和《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（2015年版）》，使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目需告知患者或其家属并签字同意，市、县、乡级定点医疗机构自费药品占比不得超过10%、10%、5%。

　　第三十八条 定点医疗机构应当执行基本药物制度和药品集中采购制度，确保使用的药品安全、有效、经济。

　　第三十九条 定点医疗机构应当使用统一印制的新农合专用复式处方，用药、治疗、检查项目应与病情和病历相符。

　　第四十条 定点医疗机构实行计算机网络管理，新农合结算窗口和定点医疗机构收费窗口应当设在同一地点，做到随出随报。

　　第四十一条 市、县（区）新农合管理机构与定点医疗机构每年签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

第七章 监督检查

　　第四十二条 新农合基金实行财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。

　　新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。

　　第四十三条 市、县（区）政府及其新农合工作领导小组要加强对新农合工作的领导，市、县（区）卫生计生主管部门应当加强对新农合管理机构的业务指导和监督，研究解决新农合制度运行中的重大问题。

　　第四十四条 市、县（区）新农合管理机构应当严格执行新农合基金财务制度、会计制度和审计制度，定期公布基金账目、参合农民医疗费用补偿名单和补偿数额。

　　第四十五条 市、县（区）财政、审计部门应当落实对新农合基金的财务监管和专项审计工作。

　　各县区成立由卫生计生、财政、审计、发改、监察等部门专业人员和参合农民代表组成的新农合监督委员会，邀请人大代表、政协委员和新闻媒体参加，对新农合工作实施监督，维护新农合制度的公开、公平和公正。

　　第四十六条 对在新农合基金筹集、使用、补偿和医疗服务中的违法违规行为，由监察部门和有关行政部门依法追究行政纪律责任或者法律责任。

　　第四十七条 参合农民涂改、转借、提供虚假医疗费用票据及相关证件的，新农合基金不予报销；已经报销的，由新农合管理机构追回补偿费用，并根据有关规定严肃处理。

第八章 附则

　　第四十八条 本办法自2016年5月9日起施行，有效期为五年。庆阳市人民政府2008年3月31日印发的《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》同时废止。